2009年06月10日

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2007年08月09日

あなたを想う

あなたを想う

目まぐるしく過ぎ去る日々。
日常に戻ると少しは癒されるものだと想っていた。
・・・
あなたが寝ていた場所にはもう誰も居ない。
消毒のにおいの代わりに線香の香。
場所ふさぎのベット・・リクライニング車椅子・・吸引装置。
今でも20時には我に帰る・・寝る準備はできたの?
・・・
あなたは口を奪われた。
食べられず・・しゃべれず・・
だからなお一層伝わったあなたの眼差し。
だからなお一層胸を打つあなたの涙。
・・・
私達はあなたを介護していたのではない。
私達はあなたに支えてもらっていた。
それが解っていたから・・あなたが居なくなることを恐れた。
・・・
突然とまる呼吸・・動きをやめた心臓・・あなたは眠っていただけ。
別れも言わず・・サインも出さず・・不意に居なくなるなんて・・
・・・
これからどうしたらいい?
何を支えにすればいい?
途方に暮れながら・・あなたを想う。
・・・
・・・
・・・
かあさんは守るよ。
あなたがそうしたように・・
今度は自分の番だね。
・・・
途方にくれる夜。
あなたを想う。
posted by エルフ at 20:54| Comment(1) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

2007年04月28日

行方8

医療保険でのリハビリと介護保険でのリハビリ・・
国の取り決めにより医療保険から介護保険への移行が言われています。
26日付け産経新聞によれば・・
4月26日8時0分配信 産経新聞
 厚生労働省は、医療保険が適用されるリハビリテーション治療を受けている患者に対し、治療終了予定日前の1カ月間、介護保険によるリハビリの併用を認めることを決めた。厚労省は今年4月から両者の併用を認めない方針を都道府県などに通知していたが、リハビリ施設を移ることに伴う患者の不安を和らげ、円滑な移行を促すためには併用もやむを得ないと判断し、方針を修正した。
リハビリは、病気の直後や機能回復段階は治療行為の一環として医療機関で行われ、状態を維持する段階になると介護施設へ移って行うことになっている。従来は併用も認められたが、平成18年の診療報酬改定でこうした原則が示され、厚労省は今年4月から両者を同時期に利用できないことを通知の形で徹底していた。
しかし、同じリハビリでも、患者ごとにプログラムを組む医療機関に比べ、介護保険が適用される施設では療法士の数が少なく、集団で行ったり、1回当たりの時間が長いケースが多い。
このため、患者に不満や不安が少なくなく、厚労省も例外的に併用を認め、段階的に介護保険リハビリに移行してもらうことで、切れ目のないリハビリ体制を確立する必要があると判断した。
 併用は4月分から認められ、1つの病気やけがに伴うリハビリであることが条件。リハビリ治療の終了予定日や、両方のリハビリをどのような配分で利用するかは医師が決め、指示する。
 介護保険リハビリとの併用は予定日からさかのぼって1カ月間のみ認められ、月曜日と水曜日は医療機関でリハビリ治療を受け、火曜日と木、金曜日は介護施設でリハビリを行うというような利用の仕方が可能となる。しかし、同じ日に両方を利用することはできず、診療録および診療報酬明細書(レセプト)に予定日を記載し、不正な利用を防ぐことにしている。
・・・
医療保険から介護保険に継ぎ目無くリハビリが移行するか否か?
これまでお話ししてきたように困難な環境がそこにあります。
先日同じようなテーマでNHKでも特集を組んでいました。
ベッド難民は何処へ行く~武蔵野療園病院 医療相談室~
■ 本放送:4月26日(木)午後11:00~ 
■ 再放送:5月 2日(水)午前 2:10~  (火曜深夜)
・・・
国が決める制度が矛盾を孕みながらも本来在るべき姿の医療・介護の世界の構築に向かうのなら・・私達は専門職としてその枠組
の中で如何様にも努力を惜しまないでしょう。
しかしここまでのこの国の有り様と医療・介護分野そしてリハビリテーション分野の遅れのもと・・打開策を見つける事は困難です。
まず専門職たる私達がその場に立たなければならない。
専門職たる私達がその責任を全うできる位置に居る事。
考える事も必要ですが・・既に現実的に起こっている問題に行動
を持って対峙する。
誰かのせいにするのではなく自分達の責任に於いて行動する。
リハビリテーション分野の専門職のみならず医療・介護の全ての
専門職に今求められる社会的要求なのでしょう。
・・・
さて・・私達は何をすべきなのか?
私達の明日は何処なのでしょうか?
posted by エルフ at 10:22| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

2007年04月26日

行方7

さて・・
医療機関の退院を余儀なくされた場合・・
重い障害を残している場合・・
家族はすんなりと自宅に引き取れるでしょうか?
老夫婦世帯・・母子家庭・・皆仕事を持っていたり・・
その家庭環境によっては誰が考えても自宅療養は困難だと思える
ケースは実はそんなに珍しくありません。
・・・
「この状態では家では見られません・・」
「どこか施設はありませんか?」
「トイレに自分で行けるなら・・せめて歩けるなら・・」
「仕事辞めろってことですか?」
「生活はどうすればいいですか?」
・・・
退院を目の前にされたご家族からは悲痛な声があがります。
当然のことでしょう。
・・・
先にも述べたように在宅で療養できる環境はこの国ではあまりに未整備です。
しかしそれにもまして未整備なのはこの施設サービスなのです。
昨年のリハビリテーション算定日数制限の他に実はこの地域での
ケア体制を揺るがす大きな改正が幾つもあったのです。
① 療養型病床の削減及びホテルコストの導入
② 療養型病床医療区分報酬の改正
③ 老人保健施設のリハビリテーション部門の制度改正
④ 障害者自立支援法の制定と自己負担額の増大
・・・
・・・
他に幾つかありますが・・①~④までの改正で十分その枠の中から閉め出される人達が大勢出現してしまいました。
既に老人保健施設でのホテルコスト導入は施行されています。
この状態で例えば本来為されるはずのケアの構築作業が如何に
困難か・・実はしっかり認識されていないのが現状です。
・・・
さて・・
私達は今後どのように自分達の生活を守って行けばいいのでしょうか?
その答えは私達一人一人にあるのです。
posted by エルフ at 00:14| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

2007年04月23日

行方6

医療機関等の他でリハビリテーションを受ける手段として訪問で
のリハビリがあります。
訪問でのリハビリは大きく2つの方法に別れます。
①医療機関等からの訪問リハビリ
②訪問看護ステーションからの訪問・・この場合訪問看護として
①・②とも理学療法士・作業療法士がご自宅を訪問してリハビリ
を実施します。
しかし訪問リハビリは希望してもなかなか受け入れられません。
理由は至極簡単です。提供できる機関が限られているからです。
日本を除く殆どの国々では理学療法士や作業療法士は開業権を
持っています。つまり普通に自分達で地域で開業可能なのです。
ところが日本だけはその権限がありません。
又理学療法士・作業療法士が所属する医療機関も限られています。
訪問看護ステーションに到っては十分な専門職の確保は困難です。
フォーレストも開業当初はまるでドンキホーテ扱いされました。
人件費が支払えるはずがない・・と言うのが大方の意見。
まあ・・当たっていないこともないのですが・・・
・・・
①の医療機関等からの訪問リハビリは更に制約の多い仕組みです。
何より指示を出す医師がその医療機関所属であることが原則。
他の医療機関の医師が指示を出す場合は毎月の情報提供が必要
で利用される方々には2重の負担になる。
それよりもきちんと利用者さんを診ないで情報提供だけで指示を
出す医師がどれ程いらっしゃるのか?自分で診療せずに医療的
処置を指示することなど・・本来の医療現場ではあり得ない事です。
だから・・伸び悩む制度であることは理解に苦しくありません。
・・・
一方②の訪問看護ステーションからの訪問は地域のあらゆる医師
からの指示を直接得て且つ毎月主治医との連絡を欠かさないので
非常に理に叶っています。又看護師さん達との連携も多く多職種
でその障害の対処に当たる事が可能です。当に理想的なケア体制
・・・だからフォーレストは多職種連携を旨として訪問看護ステーションを運営しているのです。
・・・
きめ細やかな多職種による継ぎ目のないケア体制。
本来医療機関等の外で思考されるべきケア体制はここが肝要です。
しかもその体制は利用する方々の生活の場所で完結されなければ
ならない。なぜなら治療的側面のみならずその生活をもう一度
構築し直す事が地域ケアに於けるリハビリの大きな役割だからです。
・・・
今後訪問機能を有する医療機関等及び訪問看護ステーションは増加していくのでしょう。
しかし①・②どちらにしても治療のみならず生活再構築の思考を
発揮できない限り・・本来のリハビリテーションではないのです。
・・・
フォーレストは可能な限りこの訪問でのリハビリの普及と一刻も
早い地域への拡がりを夢見ています。
posted by エルフ at 00:13| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

2007年04月19日

行方5

昨年から施行されたリハビリテーション算定日数制限は撤回の見通しはないでしょう。
全国で50万人近い署名を集めマスコミでもその問題を大きく
取り上げられてはいます。けれど方向性が変わる事はない。
恐らく今後諸外国なみの入院期間と費用負担が要求される。
地域での療養が保証されない状況で制度だけが変更された場合・・それはやはり悲劇的な結果を招きます。
・・・
医療機関から退院してその後どんな療養のスタイルがあるのか?
・・・
①外来リハビリテーション
 これは患者さん一人あたりの技術提供時間が限られ治療的リハ
 ビリテーションの延長に為りがちです。決して生活を再構築
 するためのソフトには成り得ません。又月に1~2回の実施
 では現状を維持させることで限界でしょう。
 日数制限もあり極端に安価な報酬となった外来診療を継続する
 良心的な医療機関が今後どれ程残って行けるのでしょうか?
②通所リハビリ・通所介護
 医療機関や老人保健施設で介護保険を使った通所リハビリが
 あります。この他の事業所は通所介護となります。
 時間は3時間から6時間超まで様々ですが殆どが6時間以上の
 拘束を要求されます。しかもその中でリハビリは20分程度。
 仕方がないのです。リハビリを提供するスタッフが1名常駐
 していればいい方なのですから。1時間に提供できるのは3人
 。9時から16時まで7時間休憩も取らずに実施したとして
 利用できるのは21人です。物理的に限界です。
 又利用される方の生活を考慮したリハビリにしていくならば
 十分な調査をしたりそれを実践していくだけのプランが必要
 ですが、サービスプランを見れば生活を考慮したものではなく
 維持目的になっているのは・・これも仕方がないことです。
 通所介護に到っては・・介護予防対象者の軽度障害の方に
 フィットネスクラブの様なマシンでのトレーニングか・・
 マッサージ程度の本来リハビリとは言えないようなサービス
 が主流でしょう。複数の専門職を配置したら到底やっては
 いけない介護報酬です。
 介護保険事業ですから介護保険対象外の年齢・疾患の方の受け 入れは困難。障害者向けと謳われた施設はその絶対数が少ない
 だけでなく専門職を雇用するだけの十分な報酬は出ていない。
 良心的な施設が孤軍奮闘している状況です。
・・・
通ってリハビリテーションを実施しその後の療養をしようと
考えた時、使えるソフトはこの2つの方向性しかないのです。
どちらも具体的に生活を再構築していくには不向きです。
そして物理的に限界の多いソフトであることは明白なのです。
どうしていけばいいのでしょう?
・・・
治療の継続がどうしても必要な方の場合は外来でのリハビリ提供が必要でしょう。しかし外来通院が可能な方やその環境がある方に限られる。遠くの大病院に頻繁に通える方だけが対象なのであればその役割は限られる。
もっと身近に生活する地域に高い専門性がある事が理想です。
通所事業は高い専門性を裏付けに医学的にはっきりしたリハビリ
を提供する事そして生活再構築に確かに役立つソフトでなければ
その意味を失ってしまいます。
介護保険対象でない方々の方向性は未だに見えない状態です。
・・・
医療機関を早期に退院しその後の生活を生活地域で送らなければ
ならなくなった時・・その後の療養を補償するシステムは不十分
です。治療の継続とそして生活をもう一度再構築するための
システム。障害に向かって挑むためのソフトが不足し未成熟なの
です。
早急なる解決策の構築と携わる専門職の目覚めが今必要です。
posted by エルフ at 06:46| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

2007年04月16日

行方4

地域ケアを充足させ医療機関等から早期に退院していくための
条件は幾つかあります。
これまで日本国内で様々な取り組みがされて来ていますが
十分に個別対応するソフトが開発されて来ませんでした。
・・・
現在回復期病棟や老人保健施設が脚光を浴びていますが
そのどちらもその任を果たしきれない状況にあります。
基本的な思考の方向に誤りがあるのではないかと・・
フィールドワークをしている私達には感じられるのです。
・・・
なぜでしょう?
私達はいつも自問自答しています。
・・・
① 生活を構築するはずのソフトが生活に立脚していない  
   ※1 各事業ソフトが制度からの思考で創られている
   ※2 生活に立脚したソフト開発がされていない
   ※3 ソーシャルワークの欠如
② 「生活再構築」を担う専門職の不足  
   ※1 例:理学療法士の約8割が医療機関に所属
   ※2 法的規制により地域に専門職の活動の場所がない
③ 思想の欠如  

   ※1 急性期・回復期・維持期・・・障害を時間軸で思考
   ※2 制度・サービス供給者が生活者の思考を持たない
   ※3 与える者・与えられる者という概念
・・・
特に②の専門職の不足は深刻で医療機関等から外に出た場合
十分専門的な療養ができない状態になりかねません。
又地域格差も著しく都市部と郡部では同列に議論することすら
困難な状況です。
4月15日付け朝日新聞記事に急性期のリハビリテーションの
充足を促す記事が出ていました。確かに真理です。
しかし絶対多数の障害を残存させたまま地域に戻る皆さんに
とって生活の場所にいつでも療養を保証してくれる体制がないの
では安心して生活はできないでしょう。
又障害をあくまで急性期・回復期・維持期といった縦軸方向の
時間軸の流れだけで制度が構成させるならば・・
これは論外の結果を生みますし又決して皆が意図した方向には
向かないでしょう。
・・・
専門職が互いに連携し問題の解決にあたれる場所に立つ事。
今私達が求められるていることが・・できるのかできないのか。
できる場所に居るのか・・居ようとするのか・・
私達はここに拘れるチームでありたいのです。
posted by エルフ at 11:11| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

2007年04月15日

行方3

リハビリテーション算定日数制限に関しては反対の声が圧倒的。
19年度改定もやはりその場しのぎであった事は否めない。
確かに障害を持つ方々にとってリハの機会を奪われる事は命に関わることです。弊社にも沢山のご相談が毎日あります。
・・・
でも・・この制度改正は本質的に間違っているのかと問われると
エルフは多少考え込んでしまいます。
地域で活動していると・・医学モデルのリハビリテーションの
限界を感じざる負えないのです。
脳卒中の回復曲線の話しをしているわけではない。
事はリハビリテーションの思想的な問題にあたります。
障害は残る・・もう一度以前の身体には戻らない・・
生活は続く・・生きて行かなければならない・・どうすれば?
医学モデルのリハビリだけでは・・「治療」という命題の前に
どうしても「生活」という思考が薄れがちです。
少なくとも医療機関の外で実践させるリハビリは・・・
治療的医学モデルのリハビリテーションを前提に・・・
車輪のもう一つの在り方としてこの生活を思考しなければならない。
当たり前のようですが・・この分野のリハビリは現在も大きく
遅れているのが現状です。
しかも単独の専門職が生活を思考するなど・・不可能。
生活を構成する要素とニーズが多岐に渡るからです。
医療機関の中のセラピストのどれ程がオムツ交換の在り方を
思考するでしょう?若しくは実践しているでしょうか?
・・・
私達の活動の条件はこういった観点を基に新しいリハビリテーションの模索を開始しています。
①高い技術レベルを前提とした医学モデルとしてリハの実践
②生活・介護の手法を再構築する「生活再構築」リハの実践
③多専門職連携による包括的リハビリ環境の構築
④治療的リハビリテーション・生活再構築リハビリテーション
の2つのリハビリテーション思想の実践環境の構築
⑤障害を時間軸で分割することなくその状況でリハビリを実践
できる環境の構築
・・・
この5つの条件を満たせる態勢が各地域に出現した時にこそ・・
算定日数制限などしなくともみんなが安心して居住している地域で生活していけるのだと考えています。
制度に追従するのではなく・・「今」自分達ができることは何か?
それを問い続けるのも私達の役割なのだと想っています。
posted by エルフ at 07:04| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

2007年04月13日

行方2

ケース1
82歳男性・・Mさん
奥さんと二人暮し・・息子さん達は東京と埼玉にお住まい。
脳梗塞・・重度・・意識レベルも低く・・気管切開・・胃ろう
24時間の介護必要・・
奥さん76歳・・今自宅への退院を迫られている。
介護保険・・要介護5・・ヘルパーさんは何をしてくれますか?
訪問診療・・訪問看護・・もし夜中に何かあったら?
考えられない介護の生活・・自分自身に自信がないです。
どうやって・・生活していけばいいですか?
・・・
ケース2
58歳男性・・Sさん
奥さんと二人暮し・・お子さんは居ない。
事故で頭部損傷・・片麻痺・・重度・・立位困難。
回復期病棟は3ヵ月で退院・・その後主治医の紹介でもう一つ
でもそこでのリハビリは・・建設的なものではなかった。
介護保険?受けられない?どうすればいい?
障害者の枠で・・生活はどうする?・・これから?
打ち切りって何ですか?・・これからどうすればいいですか?
・・・
ケース3
20歳女性・・Nさん
小児麻痺・・やっと見つけた外来リハビリ・・
でもその病院は外来を縮小した・・
何処が見てくれる?
すぐに座れなくなる・・すぐに身体硬直する・・
車椅子の調節は?・・生活は?・・これから・・
だって日数制限対象外なのに・・もう受けられないの?
・・・
ケース4
67歳女性・・Aさん
退院したばっかり・・膝の変形重度・・人工関節入れて生まれ変わる。
感染・・リハビリできない・・えっ・・退院?・・期間?
だってまだ立てない・・だって歩けない・・えーーーーーーーー
入院する時杖で歩いて入院した・・退院の時車椅子だった。
どうすればいいの?これから・・・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

国が決めたリハビリテーションの日数制限をまともに受けた人々。
誰もが明日そうなる可能性がある。
でも誰もその本質を知らない。
私達はある意味でこの日数制限は仕方が無いし・・また未成熟な
リハビリテーション業界こそがこれからの思想や責務に気がつく
いい機会だと思っています。
けれど問題はそんなことではないみたいです。
今・・若しくは明日・・不条理と不合理が迫る。
医療機関偏重のリハビリテーションの思想は変えなければならねいけれど・・傷害や疾病を持ってしまった人達やそのご家族は
今守らなければならない・・それが専門職たる姿勢だと思います。
問題の大きさは測れるうちは小さい・・けれど本当に大きな問題
は測れないのだと思います。
これからの行方は私達専門職が如何に野に出て・・自らその地に
立つ意志を持つのか・・そしてその機会が何処にあるのかでしょう。
仕方がないのではない・・仕方は私達で考えなければならい。
エルフは・・そう思っています。
posted by エルフ at 17:50| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

2007年04月10日

行方1

合同会社地域ケア開発機構・・何だか難しそうな名前・・
どうしてフォーレストがこれを創ったか・・計画したか・・

元々フォーレストは医療・福祉の専門職が地域で活動できる足場
を創る事を目的の一つにしてきました。
医療や福祉の専門職は医療機関や施設といった限られた場所に所属しているのが普通です。
実際私達も長い間医療機関の中で活動してきました。
でも医療機関や施設の中でできる事は限られています。
特に障害や疾病を持つ方々が生活していくための術を持たずに病院や施設を追われた時・・
私達は専門職として何ができるのか・・
・・・
中学生の女の子・・かあさんとにいさんと3人暮らし。
かあさんは一生懸命働いて2人の子供を育ててきた。
運悪く事故で女の子が重度の障害を負った。
病院は退院を余儀なくされ・・入れる施設もない。
家に引き取るしかない・・
24時間の介護のはじまり・・
オムツを変え・・痰を吸引し・・関節が固まらないように・・
夜昼なく続く延々とした生活・・
長い間働いてきた職場を辞めなくてはならない・・
いきなりの生活保護・・認めてくれるよね?
どうして?なぜ?
・・・
リハビリテーション算定日数制限や療養型病棟の縮小・・
医療費・介護保険抑制の方針のもとに生活する者への影響は
計り知れない程大きくなっています。
誰がその後の療養を担うのか・・誰がその生活のお手伝いを
するのか・・
専門職がその地に立っていないのならば・・その意義を失います。
私達はそのおかあさんと女の子と共に歩いて行きたい。
毎日の生活の手法を共に考え・・安心して療養できる環境を創り
・・・
話を聞き・・一緒に涙し・・一緒に笑い・・一緒に歩いていく。
・・・
それが本来の専門職たる姿なのではないのか・・私達はそう考えています。
・・・
合同会社地域ケア開発機構は専門職の足場を地域にたくさん創るための組織です。
生活する場所で・・地域で・・そのゾーンで・・完結できる。
そのために様々なソフトを用意し実践していきます。
なんのことはない・・名前は難しそうですが・・
その場所で・・みんなで一緒に・・もう一度・・歩いていくための・・そんな陽の当たる暖かい場所を創るためのチームなのです。
posted by エルフ at 06:09| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記 | 更新情報をチェックする

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